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全国介護サービス・ナビ、掲載申込書 兼 送金連絡表 掲載データ ≫施設（法人）名 　　※必須 ≫フリガナ 　　（全角カタカナ）※必須 ≫担当者様名 　部署　　　氏名　※必須 ≫お申込者住所 　　郵便番号　（半角７桁　例000-0000）　※必須 　 右の▼を押して選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　都道府県　※必須 　　市町村番地　※必須 ≫メールアドレス 　　※必須 　確認のために再度メールアドレスの入力をお願いします 　　※必須 　※申込内容の確認や情報に誤りがあった場合のご連絡やお問合せ、 　　 電話での連絡が取れなかった場合に使用します ≫電話番号　　　　　�@ 　　※必須　（半角で　例000-000-0000） ≫連絡先電話番号 �A 　　担当者様の連絡番号、携帯など（半角で　例000-0000-0000） ≫ＦＡＸ番号 　 ≫連絡方法 　　メール 　　　　電話１　　　　電話２　　　ＦＡＸ 　メールの場合、拒否設定などを行っていないか注意してください 　電話での連絡をご希望の場合は都合の良い時間帯を入力ください 　　　　（例　ｐｍ6：00-7：00） 　ホームページＵＲＬ 　　現在と違う場合は必須 　画像ＵＲＬ 　　画像は120×80で表示されます 　同程度の比率の画像をリンク下さい　（指示の無い場合は当社で用意します） 　不明点、連絡事項など一言どうぞ　また、ＴＯＰページへの掲載についてもこちらへどうぞ。 　 　【支払い方法】　（送金料はご負担下さい） 　　　　　請求書不要（お手数ですが、下記項目を記入の上　お振込みをお願いします） 　　　　　請求書発行　（当社より請求書を郵送します） 掲載期間 　有料老人ホーム 　　6ヶ月（20年9月〜21年2月）￥18,900 キャンペーン中（20年9月〜21年3月） 　　12ヶ月（20年9月〜21年8月)￥35,280 キャンペーン中（20年9月〜21年10月） 領収書 　　　不要　　　　　　必要　　領収書宛先 振込銀行 　　　ジャパンネット銀行　本店営業部　普通　２１３３９６９　　カ）ワカサジネツト 　　　南都銀行　　　　　　　法隆寺支店　普通　０３８７１７５　　カ）ワカサジネツト 振込み予定月日 　　　振込み予定月日をお知らせください( 5月31日、　5/31)

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