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全国介護サービス・ナビ、掲載申込書 兼 送金連絡表
掲載データ
≫施設(法人)名   ※必須
≫フリガナ   (全角カタカナ)※必須
≫担当者様名  部署   氏名 ※必須
≫お申込者住所   郵便番号 (半角7桁 例000-0000) ※必須
  都道府県 ※必須
  市町村番地 ※必須
≫メールアドレス   ※必須
 確認のために再度メールアドレスの入力をお願いします
  ※必須
 ※申込内容の確認や情報に誤りがあった場合のご連絡やお問合せ、
   電話での連絡が取れなかった場合に使用します
≫電話番号     @   ※必須 (半角で 例000-000-0000)
≫連絡先電話番号 A   担当者様の連絡番号、携帯など(半角で 例000-0000-0000)
≫FAX番号  
連絡方法   メール     電話1    電話2   FAX
 メールの場合、拒否設定などを行っていないか注意してください
 電話での連絡をご希望の場合は都合の良い時間帯を入力ください
    (例 pm6:00-7:00)
 ホームページURL   現在と違う場合は必須
 画像URL   画像は120×80で表示されます
 同程度の比率の画像をリンク下さい (指示の無い場合は当社で用意します)

 不明点、連絡事項など一言どうぞ また、TOPページへの掲載についてもこちらへどうぞ。
 
 【支払い方法】 (送金料はご負担下さい)
     請求書不要(お手数ですが、下記項目を記入の上 お振込みをお願いします)
     請求書発行 (当社より請求書を郵送します)
掲載期間  有料老人ホーム(平成26年8月より新価格)
  6ヶ月(26年8月〜27年2月)¥12,960(税込み)
  12ヶ月(26年8月〜27年7月)¥23,328(税込み)
領収書    不要      必要  領収書宛先
振込銀行    ジャパンネット銀行 本店営業部 普通 2133969  カ)ワカサジネツト
   南都銀行       法隆寺支店 普通 0387175  カ)ワカサジネツト
振込み予定月日    振込み予定月日をお知らせください( 1月31日、 1/31)
   複数施設掲載価格表(平成26年8月より新価格)
  掲載施設数 月額単価 月額合計金額 12ヶ月計(税込み)
2施設 \1,800 \3,600 \46,656
3施設 \1,700 \5,100 \66,096
4施設 \1,600 \6,400 \82,944
5施設 \1,500 \7,500 \97,200
5施設様以上はご連絡ください。

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