全国介護サービス・ナビ、掲載申込書 兼 送金連絡表
| 掲載データ |
| ≫施設（法人）名 |
※必須 |
| ≫フリガナ |
（全角カタカナ）※必須 |
| ≫担当者様名 |
部署 氏名 ※必須 |
| ≫お申込者住所 |
郵便番号 （半角７桁 例000-0000） ※必須 |
| 都道府県 ※必須 |
| 市町村番地 ※必須 |
| ≫メールアドレス |
※必須
確認のために再度メールアドレスの入力をお願いします
※必須
※申込内容の確認や情報に誤りがあった場合のご連絡やお問合せ、
電話での連絡が取れなかった場合に使用します |
| ≫電話番号 ① |
※必須 （半角で 例000-000-0000） |
| ≫連絡先電話番号 ② |
担当者様の連絡番号、携帯など（半角で 例000-0000-0000） |
| ≫ＦＡＸ番号 |
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| ≫連絡方法 |
メール 電話１ 電話２ ＦＡＸ
メールの場合、拒否設定などを行っていないか注意してください
電話での連絡をご希望の場合は都合の良い時間帯を入力ください
（例 ｐｍ6：00-7：00） |
| ホームページＵＲＬ |
現在と違う場合は必須 |
| 画像ＵＲＬ |
画像は120×80で表示されます
同程度の比率の画像をリンク下さい （指示の無い場合は当社で用意します） |
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不明点、連絡事項など一言どうぞ また、ＴＯＰページへの掲載についてもこちらへどうぞ。
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【支払い方法】 （送金料はご負担下さい）
請求書不要（お手数ですが、下記項目を記入の上 お振込みをお願いします）
請求書発行 （当社より請求書を郵送します） |
| 掲載期間 |
有料老人ホーム
6ヶ月（22年2月～22年7月）￥18,900
12ヶ月（22年2月～23年1月)￥35,280 |
| 領収書 |
不要 必要 領収書宛先 |
| 振込銀行 |
ジャパンネット銀行 本店営業部 普通 ２１３３９６９ カ）ワカサジネツト
南都銀行 法隆寺支店 普通 ０３８７１７５ カ）ワカサジネツト |
| 振込み予定月日 |
振込み予定月日をお知らせください( 1月31日、 1/31) |
| 複数施設掲載価格表 |
| 掲載施設数 |
月額単価 |
月額合計金額 |
6ヶ月計(税込み) |
| ２施設 |
\2,800 |
\5,600 |
\35,280 |
| ３施設 |
\2,600 |
\7,800 |
\49,140 |
| ４施設 |
\2,400 |
\9,600 |
\60,480 |
| ５施設 |
\2,200 |
\11,000 |
\,69,300 |
| ６施設 |
\2,000 |
\12,000 |
\75,600 |
| ７施設 |
\1,800 |
\12,600 |
\79,380 |
| ８施設 |
\1,600 |
\12,800 |
\80,640 |
| ９施設 |
\1,500 |
\13,500 |
\85,.05 |
| １０施設 |
\1,400 |
\14,000 |
\88,200 |
| １０施設様以上はご連絡ください。 |
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